Naš liječnik doveo francuski carski rez u Hrvatsku: 'Oporavak rodilje neusporedivo je brži'

Danas je kod nas, a i u svijetu carski rez najčešća kirurška operacija te se oko 30 posto djece porađa carskim rezom, tj. gotovo svaki treći porođaj se dovršava carskim rezom bilo planiranim (hladnim) ili hitnim. No carski rez je ozbiljna operacija povezana s mogućim rizicima i komplikacijama, oporavak rodilje zahtjevniji je nego nakon vaginalnog poroda, a za potpuni oporavak treba nekoliko tjedana. 

Razgovarali smo s dr. sc. Ozrenom Grgićem, spec. ginekologije i porodništva, subspecijalistom fetalne medicine i porodništva te voditeljem Odjela za patologiju trudnoće na Klinici za ginekologiju i porodništvo u KBC Sestre Milosrdnice u Zagrebu o ekstraperitonealnoj tehnici carskog reza (u originalu FAUCS - French Ambulatory extraperitoneal cesarean section), koji još nazivaju minimalno invazivnim carskim rezom, nakon kojeg se rodilja puno brže oporavlja nego nakon 'klasičnog' carskog reza. Rodilju se iz bolnice otpušta već treći dan, a u Hrvatskoj je do sad oko 20 žena rodila ovom tehnikom.

Iskustvo mame Tanje iz Zagreba: 'Nakon francuskog carskog reza za dva sata bila sam na nogama'

O kakvoj se metodi točno radi i po čemu se razlikuje od uobičajene metode carskog reza?

Carski rez je velika operacija pri kojoj se dijete porađa kroz rez na trbuhu žene, a da se dođe do djeteta potrebno je proći kroz sedam slojeva trbuha: koža, potkožno tkivo, ovojnica (fascija) ravnog mišića trbuha, ravni mišić trbuha, potrbušnica (vreća u kojoj se nalaze svi trbušni organi) sa svoja dva lista te na kraju sama stijenka maternice. „Klasični“ carski rez uključuje ulazak u trbušnu šupljine majke jer se maternica većim djelom nalazi unutar donjeg dijela trbuha gdje je u doticaju s ostalim trbušnim organima koji se tamo nalaze (tanko i debelo crijevo, trbušna maramica, jajnici, jajovodi) i takav carski rez se naziva transperitonealni carski rez (transperitonealni znači da se mora ući u trbušnu (peritonealnu) šupljinu. Danas se svi carski rezovi kod nas izvode na takav način, a najčešće se izvode dvije tehnike: Joel Cohen - Stark metoda te metoda po Pfannenstielu. 

Svaka tehnika transperitonealnog carskog reza ima i niz komplikacija kao i svaki kirurški zahvat, u današnje vrijeme one su rijetke, ali postoje. Samim ulaskom u trbušnu šupljinu može doći do povećanog nastanka infekcije (upale) potrbušnice i sepse zbog razlijevanja krvi, plodove vode i  izloženosti otvorenog trbuha vanjskom svijetu, zbog manipulacije crijevima dolazi do mučnine, povraćanja te slabije i otežane peristaltike crijeva nakon operacije, zbog kirurških ozljeda može doći do pojačanog krvarenja iz velikih žila maternice te ozljede mokraćnog mjehura, mokraćovoda i crijeva, a od dugoročnih komplikacija svaka transperitonealna tehnika carskog reza poveća nastanak priraslica (gotovo 80 %) unutar trbuha te neplodnosti nakon zahvata. Također kod intraperitonealne tehnike postavlja se kateter u mokraćni mjehur koji se uklanja nakon 24 sata te se samim time povećava rizik od infekcije mokraćnog mjehura. 

Možda te zanima... Carski rez je ozbiljna operacija koja se ne smije raditi na zahtjev Trudnoća

Ekstraperitonealna tehnika carskog reza smanjuje vjerojatnost nastanka velike većine ovih komplikacija, oporavak rodilje nakon operacije je puno brži, a bolovi nakon zahvata puno manji nego nakon transperitonealnog pristupa. Ekstraperitonealnim pristupom koža i potkožno tkivo se otvaraju na identičan način. Prva razlika tehnike nastaje kod otvaranja fascije ravnog mišića trbuha gdje se ona otvara uzdužno u smjeru vezivnih vlakana, a ne poprečno kao kod „klasičnog“ carskog reza te se na taj način smanjuje poslijeoperacijska bol za gotovo 50 %. Kada se otvori fascija ravnih mišića, sami mišići se samo razmaknu bez rezanja ili njihovog odvajanja te se pristupa maternici s vanjske strane (ekstraperitonealno) bez potrebe ulaska u trbuh. Maternica se svojim donjim dijelom, tj. na mjestu gdje se ona mora otvoriti da bi se porodilo dijete nalazi izvan trbušne šupljine te je u doticaju s mokraćnim mjehurom. Ekstraperitonealnim pristupom se mokraćni mjehur tupo i bez krvi odvoji od maternice bez ulaska u trbušnu šupljinu te se tako dolazi do maternice na ono isto mjesto gdje se ona mora otvoriti i kod transperitonealnog pristupa da bi se porodilo dijete, ali bez ulaska u trbušnu šupljinu. Pošto se ne mora otvoriti potrbušnica bolovi se dodatno smanjuju 20 posto. Također, kod ove tehnike nije potrebno postaviti kateter u mokraćni mjehur nego rodilja odmah nakon operacija spontano mokri bez povećanja rizika infekcije mokraćnog mjehura. Sama ekstraperitonealni tehnika podrazumijeva smanjenu traumu tkiva žene sa bržim oporavkom i značajnim smanjenjem bolova i mučnine nakon zahvata te se zbog toga i naziva minimalno invazivni carski rez. 

Foto: Privatni album Porođaj djeteta kod ekstraperitonealne metode je sporiji i duži nego kod transperitonealnog pristupa te može trajati i do četiri minute u usporedbi s minutom kod transperitonealnog pristupa. Duži porođaj djeteta je prvenstveno zbog manjeg „radnog“ prostora operatera koji nastaje zbog drugačije tehnike otvaranja trbušne stijenke te izbjegavanje prekomjernog i ponekad bezrazložnog proširenog otvaranja trbušnih slojeva radi lakšeg i komotnijeg radnog prostora.  Ali ako se vrijeme porođaja uspoređuje s vaginalnim porođajem kod kojeg dijete prolazi porođajnim kanalom 2 do 3 sata onda je sporiji porođaj djeteta potpuno zanemariv. Dijete koje nije ugroženo i koje ne zahtijeva trenutni porođaj nije ničim ugroženo nešto sporijim porođajem kod ove metode. 

Treća bitna razlika u odnosu na „klasični“ transperitonealni carski rez je način šivanja maternice nakon porođaja djeteta. Maternica se šiva kružnom tehnikom, a ne ravnom što pridonosi boljem i debljem ožiljkom na mišiću maternice, a samim time se smanjuje mogućnost puknuća ožiljka u sljedećoj trudnoći i porođaju. 

Zadnja razlika je u načinu zatvaranja kože. Fascija i potkožni slojevi se šiva na sličan način, ali se koža lijepi tkivnim ljepilom tako da se ne mora odstranjivati kožni šav. Kombinacija tkivnog ljepila te poslije silikonskih obloga na kožni rez ostavlja najbolje kozmetičke rezultate i smanjuje mogućnost nastanka „ružnih“ keloidnih ožiljaka. Koža se nakon zahvata ne prekriva, može se prati i tuširati odmah nakon zahvata, a samo ljepilo se razgradi za tjedan dana kada je koža već zarasla. 

Možda te zanima... 'Prirodni' carski rez: Beba sama izlazi iz maternice? Trudnoća

Koliko liječnika u svijetu i gdje porađa ovom metodom? 

Ekstraperitonealna tehnika carskog reza je znana i prije transperitonealne. Bila je popularna prije 70-tak godina kada antibiotici nisu bili toliko rasprostranjeni kao danas jer je uvelike smanjivala nastavak dugoročnih komplikacija, a posebno upale potrbušnice nakon carskog reza. Međutim zbog nešto kompliciranje tehnike, transperitonealni pristup ju je potpuno istisnuo iz standardne svakodnevne opstetričke prakse. Za operatera je puno jednostavnije izvesti transperitonealni carski rez, ali u konačnici za rodilju je mnogo lakši oporavak nakon ekstraperitonealnog pristupa.

Danas se ekstraperitonealna tehnika upotrebljava samo u nekim centrima u Europi. Nama najbliži su: Graz, Nica, Pariz, Brussels te Tel Aviv. Najveći razlog zašto nije u široj upotrebi je nepoznavanje ove tehnike među porodničarima jer se potpuno istisnula iz svakodnevne upotrebe, a samim time je porodničari niti ne znaju. Ovakva tehnika se koristi i u ostalim dijelovima svijeta, SAD, Turskoj, Indiji, Kini te Australiji, ali samo sporadično, a postoje mnogi radovi koji govore u prilog ovoj tehnici kao poštednijoj i manje traumatičnoj za rodilju. U Hrvatskoj nitko ne izvodi ovu tehniku do sada i niti jedan ginekolog u svojoj edukaciji nije bio upoznat s ovom tehnikom. 

Foto: Privatni album Dr. Marijo Čukelj, dr. Simone Benedict i dr. Ozren Grgić u Versaillesu

Kako izgleda operativni zahvat i kako se izvodi rez? 

Izvana rez na koži izgleda identično kao i kod transperitonealnog carsko reza – poprečni rez duljine 8-10 cm postavljen 2 cm iznad stidne kosti koji se u potpunosti nalazi ispod gornjeg ruba donjeg rublja. Upotrebom tkivnog ljepila postiže se bolji estetski rezultat nakon zahvata jer se koža samo zalijepi, a ne postavljaju se kopče koje se moraju izvaditi 5 do 7 dana nakon operacije niti se šiva koncem koji se mora razgraditi tjednima. Ljepilo zalijepi kožu u roku nekoliko sekundi, može se normalno prati i ne treba se prekrivati niti flasterom niti gazom. Nakon što se ljepilo razgradi za oko 7 dana na rez se mogu postavljati flasteri medicinskog silikona koji se danas primjenjuju u plastičnoj kirurgiji i koje dovode do najboljeg dugotrajnog estetskog rezultata. 

Možda te zanima... Prednosti i nedostaci bezbolnog poroda Trudnoća

Sam porođaj izgleda slično „klasičnom“ carskom rezu. Rodilja se pomokri 30-45 minuta prije zahvata te se ne postavlja kateter u mokraćni mjehur. Anestezija kod ovog zahvata je spinalna ili epiduralna anestezija (rodilja je potpuno budna samo ne osjeća bolove u donjem dijelu trbuha) te aktivno sudjeluje u samom porođaju. Danas se u spinalnoj i epiduralnoj anesteziji izvodi gotovo 99 % carskih rezova. Opća anestezija je danas rezervirana samo u iznimnim slučajevima kada je dijete u neposrednoj opasnosti te je carski rez potrebno izvršiti odmah ili ako se ne može aplicirati kateter u spinalni/epiduralni prostor. Ako se carski rez mora izvesti u općoj anesteziji tada se ne primjenjuje ova tehnika. 

Tijekom carskog reza porodničar u svakom trenutku obavještava rodilju u kojoj je fazi operacija, a prilikom samog porođaja rodilja aktivno pomaže operateru da porodi dijete. Francuzi kod ove metode koriste aktivno sudjelovanje rodilje uz pomoć „winner flow-a“. „Winner flow“ je mala plastična cjevčica u koju rodilja puše prilikom porođaja djeteta. Puhanjem u cjevčicu rodilja povećava tlak u trbušnoj šupljini i porodničaru olakšava porađanje djeteta. Dijete se može poroditi i bez ove pomoći, ali ovakva vrsta aktivnog sudjelovanja majke u porođaju zasigurno povećava psihološku podršku tijekom porođaja gdje majka aktivno pa čak i na carskom rezu pomaže porodu svog djeteta i slično je „tiskanju“ prilikom normalnog vaginalnog porođaja. 

Kako izgleda oporavak, po čemu se razlikuju rez i oporavak od uobičajene metode? 

Rani poslijeoperacijski tijek kod ekstraperitonealnog pristupa se uvelike razlikuje od transperitonealnog. Rodilja nakon 3-4 sata može normalno ustati, hodati, mokriti i tuširati se. Također može normalno piti i jesti 4-6 sata nakon zahvata jer nema mučnine i nagona na povraćanje koji je posljedica manipulacije crijevima kod „klasičnog“ carskog reza. Također rodilji nisu potrebni opioidni lijekovi protiv bolova koji također imaju izražene nuspojave mučnine i povraćanja. 

Bolovi nakon operacije postoje i od ovog pristupa jer i ovim načinom postoji trauma tkiva iako je ona svedena na najmanju moguću mjeru. Međutim bolovi su značajno manji nego kod transperitonealnog pristupa te rodilje nakon porođaja trebaju dobiti samo neopioidne lijekove protiv bolova (tipa Paracetamol, Voltaren ili Ketonal). U suradnji sa anesteziolozima bolove nakon ove tehnike carskog reza možemo smanjiti i TAP blokom. TAP blok podrazumijeva neposredno nakon operacije infiltracija mjesta reza lokalnim anestetikom. Na taj način rodilja osjeća minimalne bolove na mjestu ožiljaka sljedećih 12-15 sati te su joj potrebne još i manje doze analgetika po zahvatu.

Možda te zanima... Porod vakuumom nije štetan ni za majku ni za dijete Trudnoća

U Francuskoj rodilja boravi u rađaonici samo dva sata nakon operacije, a potom odlazi u sobu kao i kod vaginalnog porođaja. Kod nas rodilju još uvijek ostavljamo pod nazorom u rađaonici 12 sati, ali ona se može normalno ustati, hodati, mokriti ili tuširati. Prvi dan nakon operacije odlazi u sobu na odjelu, a lijekova protiv bolova uzima samo na usta prema potrebi. Mnogo je pokretnija nego nakon „klasičnog „ carskog reza te mnogo samostalnija u brizi za dijete. Prema dosadašnjim iskustvima oko 80% rodilja je sposobno otići kuće već 1 dan nakon operacije, a 90 % nakon 2 dana. Međutim zbog djeteta ostaje do tri dana nakon operacije i otpuštaju se kući. Kod „klasičnog“ carskog reza se danas u većini slučajeva rodilje otpuštaju četvrti dan kući nakon operacije. 
  
Koje žene su 'kandidati' za ovu metodu, može li se obaviti kod prvog poroda, preporučuje li se ženama koje imaju treći, četvrti ili više carskih rezova?

Ova metoda se može koristiti i za hitni i za elektivni carski rez. Metoda je idealna za izborne (hladne) tj. elektivne carske rezove gdje je dijete u dobroj kondiciji. Od hitnih carskih rezova je idealna za žene u porođaju kod kojih je došlo do zastoja u porođaju (dijete je u dobroj kondiciji, ali porođaj ne napreduje). Ovom metodom se može poroditi i dijete u stavu zatkom ili blizanci. 

Za ovu vrstu carskog reza kandidatkinje su sve rodilje uključivši i prvorodilje i one koje su prethodno rodile „klasičnim“ carskim rezom i više puta. Najbolja su iskustva s rodiljama koje su prethodno rodile „klasičnim“ carskim rezom jer one najbolje mogu usporediti prednosti i brzinu oporavaka kod ove metode. Iznimke kod kojih se ne preporučuje ova metoda su slučajevi kada se dijete mora brzo roditi jer je izravno ugroženo i u se tim slučajevima ova metoda ne koristi (sumnja u asfiksiju ploda, obilno krvarenje, abrupcija posteljice, ispala pupkovina ploda, loša kondicija djeteta, poprečni položaj, nisko sjelo posteljice). 

Možda te zanima... Abrupcija posteljice - opasno stanje u trudnoći za mamu i bebu Trudnoća

Kod kojih žena se ne preporučuje ova metoda? 

Ova vrsta carskog reza se ne preporučuje u situacijama koje su gore navedene i kod koje se dijete mora roditi čim prije. Nasreću takve situacije su rijetke. U tom slučaju carski rez se izvodi u općoj anesteziji jer se dijete mora brzo poroditi. Idealno je poroditi ovom metodom djecu lakšu od 4000 g. Veće i teže dijete ponekad zahtijeva proširenje reza ili pomoć kod porođaja posebnim žlicama ili vakuumom. Međutim težina djeteta nije ograničavajući čimbenik za ovu metodu.   

Koliko je pacijentica u Hrvatskoj već rodilo kod vas ovom metodom?

Foto: Privatni album Nakon provedene edukacije u Parizu i Versaillesu, do sada je u Hrvatskoj napravljeno je oko 20 zahvata. Svi su prošli bez komplikacija, sva djeca rođena na ovaj način su dobro i kod svih je oporavak bio mnogo brži i jednostavniji. Sve žene su bile prezadovoljne brzinom oporavka te se puštene treći dan kući.

Kakva su iskustva pacijentica?

Sva naša dosadašnja iskustva su bila više nego pozitivna. Najbolji primjer pozitivnog iskustva mi je iskaz jedne od rodilja koju smo porodili ovom metodom, a tri godine prije je bila operirana na „klasičan“ način. Prvi dan nakon operacije mi je izjavila da se osjeća odlično i da se prošli puta tako osjećala tek dva tjedna nakon prvog carskog reza. Brzi oporavak nakon ove metode je iznimno važan jer je carski rez jedina operacija nakon koje rodilja odnosno pacijentica nema vremena za dugotrajni oporavak kod kuće jer se mora od prvog dana brinuti za svoje dijete.  

Možda te zanima... 'Nakon francuskog carskog reza za dva sata bila sam na nogama' Roditelji

Koliko dugo ste se vi educirali za ovu tehniku i kakav je stav bolnice u kojoj radite oko toga?

Pošto sam specijalist 10 godina i iza sebe do sada imam oko 1000 „klasičnih“ carskih rezova edukacija ove nove metode nije bila duga. Na poziv kolega iz Pariza, dvojica liječnika iz Klinike za ženske bolesti i porodništvo KBC Sestara milosrdnica, dr. Marijo Čukelj i ja boravili smo tamo 10-ak dana te prošli teorijsku i praktičnu edukaciju o ovoj novoj tehnici. Sudjelovali sam u svim segmentima prijeoperacijske, same operacijske tehnike i poslijeoperacijske skrbi za takve pacijentice. Pošto je za potpunu integraciju ove metode potreban multidisciplinarni pristup, kompletna francuska ekipa će doći u posjetu našoj Klinici u rujnu gdje će upoznati i educirati svaku osobu koja sudjeluje u skrbi ovakvih pacijentica, od primalja, sestara instrumentarki, anesteziologa, neonatologa i samih opstetričara te ih dodatno educirati o principima pripreme, kirurškog zahvata kao i poslijeoperacijske njege pacijentica koje su operirane ovom metodom.

Također u listopadu sam pozvan na daljnju edukaciju u Tel Aviv u Izraelu u kojem se također izvodi ovakva vrsta carskog reza. Kolege su ovu metodu izvrsno primile i nadamo se da ćemo je uspjeti uspješno integrirati u svakodnevnu kliničku praksu na dobrobit naših rodilja. 

Možda te zanima... Što možete učiniti kada je dijete okrenuto na zadak? Trudnoća