Vezikoureteralni refluks jedna je od najčešćih anomalija mokraćnog sustava u djece. Iva Palčić, dr.med., spec. pedijatrijske nefrologije objašnjava koji su simptomi, posljedice te kako izgleda liječenje
Vezikoureteralni refluks (VUR) jedna je od najčešćih anomalija mokraćnog sustava u djece. Definiramo ga kao vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura u mokraćovode i kanalni sustav bubrega. Prema internacionalnoj refluks studiji u djece iz 1981. godine VUR se dijeli u 5 stupnjeva ovisno o težini retrogradnog punjenja i proširenju kanalnog sustava.
VUR je najčešći razlog febrilne uroinfekcije u dojenačkoj i ranoj dječjoj dobi nakon koje se otkriva u 40% slučajeva. Napretkom ultrazvučne dijagnostike na značenju dobiva njegovo otkrivanje u novorođenčadi kod koje se tijekom trudnoće pratilo proširenje kanalića bubrega (prenatalna hidronefroza) prije nego je nastupila uroinfekcija. Spoznaja da je VUR genetska bolest omogućava nam skrining djece oboljele braće i roditelja i također identifikaciju VUR-a prije nego je došlo do uroinfekcije.
Nespecifični simtpomi
U kliničkoj slici VUR-a dominiraju upale mokraćnih putova koje se u dojenačkoj i ranoj dječjoj dobi dobi prezentiraju nespecifično (povišena tjelesna temperatura, povraćanje, proljev, nenapredovanje na tjelesnoj masi…) stoga se na njih mora misliti i kod nejasnih stanja uvijek napraviti urin i urinokulturu. Koristan podatak je katkad neugodan miris mokraće koji primijete roditelji.
Kod veće djece simptomi VUR-a mogu osim uroinfekcije praćene visokom temperaturom biti i bolovi u leđima kod mokrenja ili prilikom zadržavanja mokraće u mjehuru.
VUR je bitno detektirati jer je on najznačajniji i najčešći uzrok ožiljčenja bubrega, a posljedice neprepoznatih uroinfekcija i neliječenog refluksa u odrasloj dobi mogu biti povišen krvni tlak, oštećenje bubrežne funkcije te problemi u trudnoći kod ženske djece.
Zbog svega toga danas se preporučuje dijagnostička obrada kod svakog djeteta s upalom mokraćnog sustava, posebice u prve dvije godine života kada su posljedice upale najteže.
Postoje znakovi prema kojima roditelji mogu vidjeti da je njihov mališan spreman za upoznavanje i korištenje tute.
Ultrazvuk je prva dijagnostička metoda nakon preboljele uroinfekcije koja ne koristi ionizirajuće zračenje te se preporučuje svakom djetetu s uroinfekcijom. No, čak 74% djece s refluksom ima uredan nalaz ultrazvuka bubrega. Stoga se za dijagnozu refluksa koriste druge metode kojima je zajedničko da se kateter uvodi kroz mokraćnu cijev u mokraćni mjehur, mjehur se onda puni kontrastom, te se promatra vraća li se mokraća prema bubregu.
Metode otkrivanja refluksa
Za otkrivanje refluksa koriste se tri dijagnostičke slikovne metoda: mikcijska cistouretrografija (MCUG), radionuklidna cistografija (RNC), te od sredine 90-ih godina ultrazvučna kontrastna cistografija (ceVUS) .
Najstarija i najšire primjenjivana metoda za dokazivanje VUR-a je mikcijska cistografija koja koristi rendgenski kontrast te joj je najveća mana ionizirajuće zračenje. Nešto novija metoda je radionuklidna cistografija (RNC) koja koristi radiofarmak i gama kameru, a zračenje je čak 50-100 puta manje u u usporedbi sa MCUG.
Najnovija metoda je ultrazvučna kontrastna cistografija koja ne koristi ionizirajuće zračenje. Sve je veća svjesnost o potencijalnim štetnim učincima izloženosti djece zračenju kod nekih radioloških dijagnostičkih postupaka. Zbog toga je i u ovom dijagnostičkom području imperativ uvesti dijagnostičke metode bez ionizirajućeg zračenja kad god je to moguće.
Kontrastna ultrazvučna cistografija ne samo da ne koristi ionizirajuće zračenje već je nakon revolucionarnog napretka ultrazvučne dijagnostike s razvojem kontrast osjetljivog ultrazvučnog softvera uz upotrebu kontrastnih sredstva druge generacije osjetljivost (preciznost) ove metode postala 10% viša u usporedbi sa klasičnom mikcijskom cistouretrografijom. Stoga je prednost dvostruka, naročito kod praćenja djece sa refluksom koja nerijetko moraju proći nekoliko takvih postupaka pa je iznimno važno da nema zračenja.
Glavne indikacije za ovu metodu su uroinfekcija kod djevojčica kao i kod dječaka koji nemaju zadebljanu stijenku mjehura, prenatalno dijagnosticirana hidronefroza, kontrolna cistografija kod djece sa refluksom, postoperativno praćenje refluksa i probir djece s obiteljskim rizikom za refluks.
Dva pristupa liječenju: konzervativni i kirurški
Zbog svoje neinvazivnosti, odnosno nekorištenja ionizirajućeg zračenja i visoke osjetljivosti ultrazvučna kontrastna cistografija danas je kod većine djece metoda izbora za dokazivanje i praćenje vezikoureteralnog refluksa. U praksi postoje dva pristupa u liječenju VUR-a: konzervativni i kirurški.
Konzervativno liječenje temelji se na spoznaji da VUR ima tendenciju spontanog nestanka s porastom životne dobi u to većem postotku što je stupanj refluksa niži. To liječenje podrazumijeva primjenu uroprofilakse-antibiotika u maloj dozi u večernjim satima koji održavaju urin sterilnim i sprječavaju da se uroinfekcije ponavljaju dok se VUR ne povuče. Tijekom praćenja djece sa VUR-om potrebno je kontrolirati urin i urinokulturu kod svake sumnje na uroinfekciju kao i promptno liječiti svaku novonastalu uroinfekciju.
Kirurško je liječenje indicirano u prvoj godini života samo u slučaju teških i ponavljajućih upala bubrega. Primjenjuje se i u slučajevima gdje se refluks spontano ne povuče. Danas se najčešće primjenjuje endoskopsko liječenje Defluxom koji se može ponavljati do tri puta u razmacima od više mjeseci. Klasično operativno kirurško liječenje refluksa se koristi kod VUR-a visokog stupnja ili nakon višestruko neuspjelog endoskopskog liječenja.
