Inducirani i programirani porod: Razlozi, rizici i metode
Što je indukcija poroda?
Indukcija poroda je svaki postupak izazivanja uterinih kontrakcija-trudova, prije početka spontanog poroda s ciljem vaginalnog dovršenja trudnoće. Primjenjuje se ako se procijeni da trudnoću valja završiti jer je rizik takvog postupka za majku ili plod manji od daljeg nastavka trudnoće ili je došlo do smrti djeteta, a nema jasne, apsolutne indikacije za carski rez.
Je li poticanje trudova nakon prsnuća vodenjaka indukcija poroda?
Ukoliko je došlo do prijevremenog prsnuća vodenjaka u prijeročnih ili ročnih trudnoća, a trudovi ne uslijede u očekivanom razdoblju, ili se ocijeni kako je pokretanje trudova opravdano, pokrenut ćemo ih oksitocinom, prostaglandinima ili kombinirano. Pokretanje trudova nakon prsnuća vodenjaka nije indukcija, već stimulacija poroda.
O čemu ovisi uspjeh indukcije poroda?
U najvećoj mjeri uspjeh indukcije poroda ovisi o spremnosti maternice da stvori trudove i vrata maternice da, nakon započetih trudova, postupno nestane uz dalje pravilno otvaranje materničnog ušća. Vrat maternice, koji je tijekom većeg dijela trudnoće tvrd i zatvoren, uoči poroda prolazi promjene svoje otvorenosti, položaja i konzistencije. Ovu promjenu vrata maternice zovemo sazrijevanje vrata maternice. Vrat maternice koji je zreo puno će lakše pod utjecajem trudova nestati i tako dopustiti pravilno otvaranje ušća.
Vrat maternice najvećim je dijelom građen od vezivnog tkiva, ima vrlo malo mišićnih vlakana. Sastav tog vezivnog tkiva mijenja uoči termina poroda tako da raste koncentracija hijaluronske kiseline koja je hidrofilna, veže na sebe molekule vode i to dovodi do omekšanja tkiva. Dodatno, smanjuje se broj veza između kolagenih fibrila što dovodi do prestrukturiranja fibrila u labaviju i slabije povezanu mrežu. Istodobno raste aktivnost cervikalne kolagenaze, enzima koji degradacijom kolagena pospješuje proces omekšanja.
Ako vrat maternice nije zreo, indukcija najčešće neće uspjeti. Dozrijevanje se može postići i na samom početku indukcije poroda lijekovima koji potiču taj proces. Treba određeno iskustvo i znanje o mehanizmima pokretanja poroda kako bi se odabrao, za svaku pojedinu trudnicu, optimalan način način indukcije.
Osim potrebe procjene zrelosti vrata maternice, prije indukcije poroda potrebno je procijeniti i stupanj zrelosti ploda. Potom pregledom valja utvrditi položaj, namještaj, držanje i stav ploda, tonus uterusa i količinu plodne vode. S obzirom da se induciraju porodi i u ne sasvim zrelih trudnoća, potpuna zrelost djeteta nije neophodna za postavljanje indikacije za indukciju poroda.
Porod se ne smije inducirati uz nezreli vrat maternice
Ukoliko se porod inducira uz nezreli vrat maternice ili se ne provedu postupci poticanja sazrijevanja vrata maternice, najčešće indukcija neće biti uspješna. Porod se neće uhodati, rađanje se produljuje i može nastupiti protrahirani porod, povećava se opasnost od intraamnijske infekcije, i najčešće se mora obaviti carski rez. Kako se to ne bi dogodilo, indikaciju za indukciju poroda, posebice u prvorotkinja, valja postavljati iskusan opstetričar, koji će pažljivo procijeniti nalaz vrata maternice i ostale opstetričke uvjete. Ukoliko je to potrebno, zrelost djeteta može se provjeriti amniocentezom.
Digitalno odvajanje plodnih ovoja od donjeg uterinog segmenta odavno je poznata metoda indukcije poroda, koja je u novije vrijeme zbog veće učestalosti indukcije poroda i boljeg razumijevanja mehanizma sazrijevanja vrata maternice ponovno dobila na značaju. Odvajanje membrana stimulira aktivnost enzima i lokalno stvaranje tvari koje pogoduju daljnje sazrijevanje vrata maternice i kontrakcije mišića maternice. Najbolji rezultati postignuti su kod prvorotkinja s vrlo nezrelim vratom maternice. Smatra se sigurnim i jednostavnim načinom izazivanja postepenog sazrijevanja vrata maternice u razdoblju od nekoliko dana, iako povećava rizik za krvarenje iz nisko ležeće posteljice, prsnuće plodnih ovoja ili infekciju.
Koje su metode indukcije poroda?
Ovisno o postupku razlikujemo: fizikalno - mehaničke, kirurške, medikamentne i kombinirane metode indukcije i stimulacije poroda.
Mehanički postupci dilatacije ušća različitim sredstvima za indukciju i stimulaciju poroda rabili su se nekad: baloni i kateteri umetnuti u cervikalni kanal, djelujući preko završnih niti hipotalamično - cervikalnog refleksa, mogu izazvati ili pojačati uterine kontrakcije. Jednostavniji je postupak indukcija prokidanjem plodnih ovoja i pritiskom prednjačeće česti na istmično - cervikalni dio uterusa. Prokidanjem plodnih ovoja - amniotomijom, kao jedinim postupkom u indukciji i ubrzanju poroda, može se uspješno dovršiti 70-80 posto trudnoća. Indukcija i stimulacija poroda amniotomijom vrlo je uspješna i većina poroda će završiti unutar 24 sata ako je vrat maternice zreo.
Medikamentozna indukcija i stimulacija poroda počinje pojavom lijekova koji izazivaju kontrakcije maternice. Primjena oksitocina iz ekstrakta stražnjeg režnja hipofize počela je u porodništvu početkom prošlog stoljeća i korištena je za stimulaciju i indukciju poroda najprije u kombinaciji s drugim tvarima, a kasnije u obliku intramuskularnih injekcija kao jedino sredstvo. Otkrivanjem strukturne formule oksitocina počinje njegova sintetska proizvodnja.
Lokalnom aplikacijom PGE2 smanjuje se broj neuspjelih indukcija, skraćuje vrijeme od indukcije do poroda, smanjuje upotreba oksitocina i smanjuje učestalost carskog reza zbog neuspjeha indukcije. Proizvodnja sintetskog oksitocina, pod nazivom Syntocinon, omogućila je njegovu vrlo široku primjenu zbog većih mogućnosti točne doziranja i neusporedivo manjih nuzgrednih učinaka.
Oksitocin je vrlo djelotvoran u stimulaciji kontrakcija maternice primijenjen intramuskularno, supkutano, oralno, intranazalno i intravenski. Najsigurniji način primjene oksitocina je intravenska infuzija. Doza oksitocina potrebna za izazivanje uterine aktivnosti dostatne dovesti do poroda je vrlo individualna.
Prostaglandini (PG), derivati arahidonske kiseline, imaju važno mjesto u medikamentnoj indukciji i stimulaciji poroda. Oni skupine E i F snažni su pokretači uterine aktivnosti, a djeluju i kao pokretači sazrijevanja vrata maternice i pripremanju mišića maternice da stvori trudove. Slično kao i s oksitocinom, osjetljivost uterusa na prostaglandine raste porastom gestacijske dobi. Primjenjuju se intravenski, intramuskularno, peroralno, transcervikalno, ekstraamnijski i intraamnijski. Pri pravilnoj dozaži uspjeh indukcija i stimulacija poroda je vrlo visok, a nuzgredni utjecaji na fetus su mali i zanemarivi. Prostaglandini imaju farmakološke prednosti u odnosu na oksitocin u izazivanju uterinih kontrakcija u ranoj trudnoći. Budući da nemaju antidiuretski učinak prikladni su za indukciju i stimulaciju poroda u trudnoćama s preeklampsijom i u trudnoćama sa srčanim greškama majke. Bez prethodnog djelovanja prostaglandina na vrat i mišić maternice, djelovanje oksitocina neće biti djelotvorno.
Što je to programirani porod?
Indukcija poroda bez jasne medicinske indikacije naziva se programiranom ili elektivnom indukcijom. Vrši se u vrijeme termina ili neposredno prije zbog tzv. socijalne ili medicinsko-preventivne indikacije, tj. želje trudnice, odnosno dogovora trudnice i porodničara da porod nastupi u danu ili razdoblju dana kada to svima najviše odgovara. Medicinsko opravdanje za ovakav postupak je moguća bolja skrb za majku i dijete u vrijeme kada je ekipiranost odjela maksimalna uz izbjegavanje rizika prenošenja i moguće placentne insuficijencije uslijed fizioloških degenerativnih promjena u posteljici nakon punog termina.
Priprema za programirani porod i odabir najpogodnijeg načina indukcije trudova obavlja se jednako kao i u induciranog poroda.
Kad je opravdan?
S obzirom da je dijete zrelo za život izvan majke tek u punom terminu, svakako tek nakon sigurno navršenih 39 tjedana trudnoće, prije pokretanja programiranog poroda neophodno je procijeniti trajanje trudnoće i biti siguran u termin. Pokretanje poroda prije potpune zrelosti djeteta u ovakvim situacijama nije opravdano.
Termin poroda lako je sigurno ustanoviti ukoliko pažljivo vodimo trudnoću od ranog prvog trimestra, obavili smo sve kliničke i ultrazvučne pregled i oni se poklapaju s amenorejom. Ukoliko nismo sigurni u termin poroda, a svakako želimo izbjeći porod nezrelog djeteta, služimo se procjenom zrelosti djeteta amnioskopijom ili amniocentezom.
Prije desetak i više godina smatralo se kako će programiranim porodom biti moguće završiti većinu ročnih, jednoplodnih i urednih trudnoća u terminu, u vrijeme kada je to opstetričaru i trudnici najugodnije, pa je učestalost induciranih poroda višestruko porasla. U SAD i Kanadi, programira se porod u 16-30% ročnih trudnoća, u Finskoj i Tajlandu i do 70%.
Najnovije studije i iskustvo, međutim, pokazuje, kako je neophodan oprez. Strahuje se kako je perinatalni ishod djece majki u kojih je porod programiran nešto lošiji od djece majki u kojih je porod započeo spontano, povećana je učestalost carskog reza zbog neuspjeha indukcije, a pretežito zbog produljenog boravka u rodilištu, povećani su i materijalni troškovi. Programirani porod jest ugodan za ženu i porodničara, no nosi opasnost produljenog poroda i potpunog neuspjeha, posebice u prvorotkinja, uz sve ostale komplikacije koje se susreću uz inducirane porode. Drži se kako je odgovor vrata i mišića maternice na poticanje sazrijevanja u prvorotkinja drugačiji od onog u višerotkinja, pa je prilikom planiranja programiranog poroda prvorotkinja uvijek potreban poseban oprez.
Ja se, osobno, za programirani porod kod prvorotkinja odlučujem vrlo rijetko. Uz pažljivo vođenje trudnoće i korištenje svih raspoloživih metoda praćenja zdravlja majke i djeteta, danas je najčešće moguće dočekati spontani početak poroda u većine trudnica. A nakon spontanog početka, porod ipak teče najprirodnije.