Epiziotomija, odnosno urez međice je jedan, u većini slučajeva, nepotreban zahvat tijekom porođaja. Iako se kod nas provodi učestalo, osobito kod prvorotkinja, prema spoznajama Svjetske zdravstvene organizacije ne postoji vjerodostojna opravdanost za rutinsku epiziotomiju. Opravdani pokazatelji za urez međice postoje, no preporučljiva je ograničena upotreba te intervencije

Epiziotomija ili urez međice je jedan, u većini slučajeva nepotreban, zahvat tijekom porođaja. Neozlijeđena međica dugo je vremena predstavljala dokaz vještine primalja u obavljanju normalnog porođaja, a do 70-ih godina prošlog stoljeća primalje epiziotomiju nisu upotrebljavale. Različiti tehnički postupci u trudnoći, porođaju i nakon poroda kao što su pretrage u trudnoći, indukcija poroda, porodničke operacije, epiziotomija postaju rutina.

Kada se je porod počelo smatrati događajem koji je potrebno voditi, usmjeravati i nadzirati, on postaje potencijalno rizični proces, a samim time zahtijeva i veću primjenu epiziotomija.

Urezivanje međice (epiziotomija) kod nas se provodi učestalo, osobito kod prvorotkinja. Međutim, prema spoznajama Svjetske zdravstvene organizacije, ne postoji vjerodostojna opravdanost za rutinsku epiziotomiju, ali se zna da može izazvati štetu. U dotad normalnom porođaju postoje povremeno opravdani pokazatelji za epiziotomiju, ali je preporučljiva ograničena upotreba te intervencije.

Cilj je što manje epiziotomija

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije broj epiziotomija ne bi trebao prelaziti 20 posto, a optimalan postotak bi trebao biti oko 10 posto. Mnoge žene se nadaju da tijekom poroda neće biti potrebna epiziotomija, a to je sve više i cilj primalja koje brigu oko međice doživljavaju kao ključ profesionalnog umijeća.

Dugo vremena su glavne indikacije za epiziotomiju bile:

• fetalni distres
• prvorotka
• nepravilnosti stava
• veliko dijete
• sprečavanje ruptura 3. i 4. stupnja
• sprečavanje urinarne inkontinencije
• lakše šivanje ravnih rubova epiziotomije
• sprečavanje intrakranijalnog krvarenja kod djeteta

Iz mnogih studija je vidljivo da je jedina opravdana indikacija za epiziotomiju fetalni distres i hitno dovršavanje porođaja koje uključuje porodničku operaciju.

Zagovornici epiziotomije opravdavaju njenu upotrebu sljedećim argumentima:

• sprečavanje ruptura
• kasnija urinarna inkontinencija
• omogućavanje lakšeg šivanja i lakšeg cijeljenja rane radi ravnih rubova rane
• skraćuje se drugo porodno doba i time sprečava fetalni distres
• poboljšava spolni život žena i njenog partnera

Oni koji ne zagovaraju epiziotomiju većinu su toga opovrgli.

Dugotrajan oporavak

Nekad se epiziotomija radi samo zato da bi se skratilo drugo porođajno doba, što nema pravog medicinskog opravdanja. Ponekad se žurimo da bi sve išlo po planu. Vrlo je vjerojatno da trajanje drugog porođajnog doba neće imati lošeg utjecaja na zdravo dijete. Mnogo je vjerojatnije da će snažno tiskanje, ekspresija po Kristelleru ponovljena više puta, postati uzrokom djetetove patnje.

Epiziotomija ne smije biti uzrok za sprečavanje intrakranijalnog krvarenja kod prijevremeno rođene djece ili djece niske porođajne težine, jer se njena upotreba u tim slučajevima pokazala neutemeljenom. Ako je dijete koje se rađa prematurno, a rodilja višerotka, tada će lagano, postepeno tiskanje biti korisnije od epiziotomije i naglog izlaska glavice. Isto tako urez međice se ne smije rutinski upotrebljavati za sprečavanje ruptura kod višerotki koje su u prijašnjem porodu imale rupturu 3. ili 4. stupnja.

Nema smisla, a nema ni neke medicinske podloge smatrati manji razdor ili laceraciju nekom katastrofom. Manji razdori međice brzo zaraštavaju, priroda se je pobrinula da ih predvidi. Ne izazivaju veće boli niti dugotrajne teškoće, a upravo se time bitno razlikuju od većine zaštitnih epiziotomijskih rana.

U stvari je upravo suprotno: rutinski urez međice ima brojne ozbiljne manjkavosti.

Kako izbjeći urez međice?

Argumenti protiv:

• bol – žena osjeća rez međice. Mnogi misle kako žena ne osjeća urez međice, jer je u času ureza glavica već dobro pritisla na međicu, ali žene svejedno više puta govore kako su osjetile bol
• žena koja ima epiziotomiju izgubi više krvi u porodu
• epiziotomija može prouzročiti veće razdore u porodu jer prerezana međica nije otporna na pucanje kao neprerezana.
• rana se kasnije može inficirati, mogu popustiti šavovi, može nastati apsces
• povezana je i s trajnim oštećenjem mišića zdjeličnog dna
• cijeljenje epiziotomijske rane je bolnije i duže od cijeljenja rupture. Epiziotomija prouzrokuje bol u poslijeporodnom razdoblju, koja može trajati tjednima ili mjesecima, te dispareuniju. Radi boli je narušeno povezivanje majke i djeteta, dojenje i spolni život žene
• nekim ženama je narušeno i samopouzdanje

Što može primalja učiniti da pomogne ženi da izbjegne epiziotomiju?

• već u trudnoći može predložiti određene postupke koji poboljšavaju kvalitetu tkiva međice; masaža međice od 28, odnosno 35 tjedna trudnoće, Kegelove vježbe
• dobro je već u trudnoći sa ženom porazgovarati o određenim zahvatima u porodu koji zahtijevaju epiziotomiju
• elastičnost međice poboljšava toplina, pa primalja rodilji stavlja tople obloge na međicu u drugo porodno doba
• dokazano je da postotak epiziotomije i ruptura smanjuje i prisustvo izabrane primalje u porodu
• u drugo porodno doba primalja može poticanjem žene da zauzme različite položaje za rađanje (stojeći, čučeći, klečeći ili na koljenima) smanjiti postotak epiziotomija
• u uspravnim se položajima prvo porađa stražnje rame, što onemogućuje nastanak rupture, koja u ležećem položaju može nastati kod poroda stražnjeg ramena
• čučeći položaj jednakomjerno rasporedi pritisak glavice na međicu i tako sprečava pucanje
• epiziotomija se može spriječiti i time da ne potičemo žene da dirigirano tiskaju, već da ostavimo da se dijete polako spušta i da glavica polako i nježno širi međicu. Dakle, treba imati strpljenja
• mnogo diskusija se vodilo oko toga ima li čuvanje međice u porodu smisla. Kontrolirano porađanje glavice preko međice će sigurno smanjiti mogućnost rupture, ali vaginalne pretrage te masiranje međice u porodu može prouzročiti grčenje vagine, što smanjuje veličinu porodnog izlaza i povećava mogućnost rupture i/ili epiziotomije

Kako žena doživljava epiziotomiju?

Pogled s tog aspekta se često zaboravlja ili smatra premalo medicinskim. Svatko zna da epiziotomija izaziva značajne boli u prvim danima nakon porođaja, koja često puerperu skreće od dojenja, smanjuje njenu radost i doživljavanje materinstva u prvim dodirima s djetetom. Prečesto čujemo da taj zahvat mnoge mlade majke smatraju najneugodnijim dijelom i doživljajem u porodu

Epiziotomija je opravdana u vrlo rijetkim slučajevima, ali ne kao rutinska procedura.

Svaka bi žena morala biti upoznata s indikacijama za epiziotomiju i posljedicama koje taj rez može prouzročiti. Majčina osobna želja o epiziotomiji bi morala biti jasno dokumentirana i poštivana.

Naravno da svi porodi neće završiti bez pucanja, bez obzira koliko je truda i njege uloženo. Neke bebe odluče doći s rukom iznad glave, druge se žure van, ostavljajući malo vremena da se tkivo rastegne. Anestetici i lijekovi koji poremete ženinu sposobnost da ostane u dodiru s onim što se događa u njenom tijelu, također mogu otežati porod, osobito ako perinealni dio postane neosjetljiv i žena nema povratnu informaciju s kojom može raspolagati.

Nije nam namjera osporavati potrebu za izvođenjem epiziotomije kada je to nužno i strogo medicinski opravdano i indicirano. Ali, treba pažljivo procijeniti indikaciju za epiziotomiju i na to misliti prije nego se to učini pa tako izbjeći da epiziotomija bude gotovo rutinski zahvat.

Smanjivanje postotka epiziotomija u našim rodilištima zadnjih godina govori o dobroj educiranosti i primalja i žena, te o strpljenju primalja i njihovoj kvalitetnoj skrbi u tijeku porođaja, jer neoprostivo je da oni koji pomažu kod porođaja porođaj obavljaju na način koji je za njih komotniji, a da ujedno nije korisniji za majku i dijete. Kada bi žene bile potpuno informirane o dokazima o prednostima i manama epiziotomije, malo je vjerojatno da bi žena pristala na rutinsku epiziotomiju.

Ne postoji podatak koji bi potkrijepio potrebu za rutinskom epiziotomijom. Epiziotomija je primjer kako se u kliničkoj praksi uvjerenje da "žensko tijelo ne može roditi na zdrav način bez intervencije" može uistinu pobijediti tako da se epiziotomija jednostavno ne izvodi.